Чи знаєте Ви, що у 30-50% пацієнтів з аноректальным абсцесом – гострим парапроктитом – згодом розвивається постійний канал або нориця? Парапроктити і нориці розглядають як дві послідовні фази аноректального інфекційного процесу: абсцес – це гостра фаза інфекції, в той час як нориця являє собою хронічну фазу нагноєння і утворення патологічних ходів.
У даній статті
будуть розглянуті медичні аспекти нориці прямої кишки, базуючись на Рекомендаціях Американського товариства колопроктологів , керівництві медичного порталу MedScape і власному багаторічному досвіді.
Хронічний парапроктит – це хронічний запальний процес в анальній крипті (залозі, яка продукує слиз), міжсфінктерному просторі і параректальній клітковині, який супроводжується формуванням норицевого ходу. Запалена крипта (пазуха заднього проходу) – це внутрішній отвір нориці, а зовнішній найчастіше розташовується на шкірі перианальної ділянки, на сідницях, промежині, у піхві або ж закінчується сліпо у м’яких тканинах.
У переважній більшості випадків анальна фістула, або нориця, формується після перенесеного аноректального абсцесу – гострого парапроктиту. Анатомічно, на рівні зубчастої лінії в задньому проході є 8-10 анальних залоз, які знаходяться в криптах і розташовуються по колу. Ці залози проникають у внутрішній сфінктер і закінчуються в міжсфінктерній ділянці. По ходу залоз патогенні мікроорганізми досягають внутрішньом’язових просторів.
Інші причини вторинних нориць:
- після травми (наприклад, стороннім тілом прямої кишки);
- при хворобі Крона;
- внаслідок тріщин заднього проходу;
- після пухлинного процесу, променевої терапії;
- при актиномікозах, туберкульозі і венеричній лімфогранульомі, хламідійній інфекції.
Ознаки і симптоми ректальної нориці за поширеністю, наступні:
- Виділення в перианальній ділянці: серозні, сукровичні або гнійні;
- Біль в ділянці заднього проходу і та анального каналу
- Відчутна, іноді болісна, припухлість;
- Кровотеча;
- Садна на шкірі анальної і перианальної ділянок;
- Мимовільне відкриття норицевого каналу назовні;
Діагностика ректальної нориці
Фізикальні дані – основа діагнозу ректальної нориці.
Проктолог ретельно огляне всю промежину у пошуках зовнішнього отвору нориці. Спонтанне виділення гною або крові через зовнішній отвір нориці може бути явним або доступним при пальцевому ректальному дослідженні. При пальцевому ректальному дослідженні можна виявити специфічне довгасте утворення під шкірою, а також виявити прихований гнійник, який ще не дренований хірургічно або самостійно.
Проктолог також визначить взаємозв’язок між анальним сфінктером і розташуванням нориці для постановки правильного діагнозу згідно з анатомічною класифікацією. Зазвичай для виявлення внутрішнього отвору нориці потрібна аноскопія. Аноскопія і ректороманоскопія виконуються з метою візуалізації внутрішнього отвору нориці і виявлення інших аномалій слизової оболонки, наприклад, проктиту при хворобі Крона. У більшості випадків оцінка лабораторних даних не потрібна, за винятком пацієнтів із системними симптомами, такими як лихоманка, серйозними медичними проблемами або у випадках незрозумілого діагнозу.
Радіологічні дослідження не проводяться для рутинної оцінки норицевого ходу, тому що в більшості випадків анатомію нориці можна визначити в операційній. Такі дослідження, як фістулографія, ендоанальне ультразвукове дослідження та МРТ показані при труднощах з визначенням первинного отвору, за наявності рецидиву або коли припускають анатомічно складну норицю. Ваш проктолог в місті Київ складе план діагностичного процесу і пояснить доцільність того чи іншого методу у Вашому випадку. У разі рецидивів або множинних нориць такі дослідження можуть використовуватися для виявлення вторинних норицевих ходів або пропущених первинних отворів.
Лікування ректальної нориці
Діагноз ректальна нориця – абсолютне показання до оперативного втручання, тобто лікування хронічного парапроктиту виключно хірургічне. Метою лікування ректальних нориць є висічення внутрішніх норицевих отворів і будь-яких пов’язаних з ними утворень з мінімальним впливом на анальний сфінктер. Таким чином, необхідно визначити локалізацію внутрішнього отвору нориці і напрям всіх ходів щодо м’язів сфінктера.
Не існує техніки операції, універсальної для всіх видів ректальних нориць, тому лікування безпосередньо залежить від причини і анатомії нориці, ступеня тяжкості симптомів, наявності супутніх захворювань. Терміни хірургічного втручання визначають тяжкістю перебігу захворювання. Операції з приводу ректальної нориці в більшості випадків планові. При загостренні хронічного парапроктиту з утворенням гнійника і характерною симптоматикою операцію проводять у невідкладному порядку.
Види хірургічного втручання
- Розтин нориці, або фістулотомія корисна у 85-95% випадків первинних нориць. Через зовнішній і внутрішній отвори нориці пропускають зонд, який виповнює норицевий канал. Шкіра, підшкірна клітковина і м’язи внутрішнього сфінктера розділяються ножем або за допомогою електрокоагуляції, відкриваючи таким чином фіброзний канал нориці.
- Лігатурний метод з постановкою сетона – постійної силіконової петлі.
Сетон використовують окремо, в поєднанні з фістулотомією, або поетапно. Цей метод корисний у пацієнтів з наступними станами:
– Складні або множинні нориці;
– Рецидиви нориці після попередньої фістулотомії;
– Передні нориці у пацієнток;
– Пацієнти з хворобою Крона або пацієнти з імуносупресією.
Окрім візуальної ідентифікації залучених сфінктерних м’язів, функції розміщеного сетона можуть включати дренаж і стимулювання фіброзу.
- Закриття нориці з хірургічною реконструкцією. Метою процедури є видалення нориці і вогнища інфекції з закриттям внутрішнього отвору нориці.
Післяопераційний період
Післяопераційний догляд після проведеної операції з приводу ректальної нориці не складний. Після операції більшість пацієнтів можуть лікуватися в амбулаторних умовах, виконуючи рекомендації після виписки із наступним ретельним спостереженням. В подальшому використовують сидячі ванни, різні мазі і анальгетики при потребі, крім того, важливим є прийом в їжу висівок та інших продуктів, багатих клітковиною для забезпечення регулярних випорожнень. Зовнішня рана гоїться вторинним натягом і вимагає регулярного промивання, а системне лікування антибіотиками показано тільки в особливих випадках (імунодефіцит, важке флегмонозне запалення чи клінічно значуща супутня патологія).
Регулярні візити до проктолога протягом перших декількох тижнів після операції забезпечать адекватне загоєння рани і правильний догляд. Важливо правильно доглядати за післяопераційною раною, щоб внутрішня рана не закрилася передчасно, викликавши рецидив нориці. Результати пальцевого дослідження можуть допомогти ідентифікувати ранній фіброз. Загоєння рани зазвичай відбувається протягом 6 тижнів.
Тільки лікар допоможе вибрати метод лікування прямокишкової нориці, який підійде Вам, детально поінформує про специфіку діагностики та лікування хронічного парапроктиту, складе план Вашого лікування.